Formulario PQRS
PERTENECE A
¿ESTA REGISTRANDO ESTA SOLICITUD EN NOMBRE DE OTRA PERSONA O EMPRESA?
SI
NO
CODENTIDAD
TIPO DE USUARIO
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Anónimo
Afiliado
Empresa
No Afiliado
NÚMERO DE DOCUMENTO
NOMBRES
APELLIDOS
RAZÓN SOCIAL
NACIONALIDAD
POBLACIONES ESPECIALES
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INDIGENTES
POBL.INFANTIL A CARGO DEL ICBF
ARTISTAS, AUTORES, COMPOSITORES
DISCAPACITADO
DESMOVILIZADOS
DESPLAZADOS
POBL. EN CENTROS PSIQUIATRICOS
MIGRATORIO
POBL. EN CENTROS CARCELARIOS
POBL. RURAL NO MIGRATORIA
GR. POBL. NO DETERMINADO
PERTENENCIA A GRUPO ÉTNICO
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INDIGENA
ROM(GITANO)
RAIZAL (SAN ANDRES Y PROVIDENCIA)
PALENQUERO (SAN BASILIO DE PALENQUE)
NEGRO(A), AFROCOLOMBIANO(A)
NINGUNO DE LOS ANTERIORES
RIESGOS MARCADOS
TELÉFONO PRINCIPAL
TELÉFONO OPCIONAL
LOCALIDAD
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTRATO
TIPO AFILIACIÓN PBS
TIPO AFILIACIÓN PCE
ESTADO AFILIACIÓN PBS
ESTADO AFILIACIÓN PCE
SEDE ASIGNADA
MEDIO DE RESPUESTA
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Correo Electrónico
Correo Físico
Llamada telefónica
CONFIRMACIÓN CORREO
CONFIRMACIÓN DIRECCIÓN FÍSICA
CONFIRMACIÓN TELÉFONO
CANAL ORIGEN PQR
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Redes Sociales
Call Center
Asociación de Usuarios
Correspondencia (Físico)
Canal Virtual
Oficinas ATU
Entes de Control
CRM Caja
DESCRIPCIÓN ONBASE
ID_REGISTRO ENTE DE CONTROL
FECHA RADICACIÓN DE CASO
DOCUMENT DATE
FECHA DEL SUCESO
NIVEL DE RIESGO
Vital
Priorizado
Simple
CONTENIDO DE LA PQR
ACEPTACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES
Si acepto
FACTOR DE IMPACTO
FECHA LÍMITE DE RESPUESTA
PROCEDENCIA
SI
NO
PERTINENCIA
Si
No
CÓDIGO TECNOLOGÍAS EN SALUD DE ALTO COSTO
CÓDIGO PATOLOGÍA
CÓDIGO RESPUESTA DESCRIPCIÓN DE ACCIONES O RESPUESTA A MOTIVOS ESPECÍFICO
MACROMOTIVO DE LA CIRCULAR 017
MOTIVO GENERAL DE LA CIRCULAR 017
CÓDIGO MOTIVO ESPECIFICO
GERENCIA ORIGEN
EQUIPO ORIGEN
GERENCIA DESTINO
EQUIPO DESTINO
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